以法之力維護醫保基金安全（法治頭條）

王 鵬繪（《諷刺與幽默》供圖）

數據來源：最高人民法院

　　醫保基金是億萬群眾生命健康的“兜底保障”，其安全穩固關乎國計民生。

　　近年來，醫療保障網絡持續織密，與此同時，醫保基金監管也面臨復雜挑戰，醫保騙保犯罪花樣不斷翻新：從個別參保人虛構病情、重復報銷的“小動作”，到職業騙保產業鏈，違法犯罪行為嚴重侵蝕醫保基金安全。

　　2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。

　　醫療機構哪些所謂的“經營手段”屬於醫保騙保？個人利用醫保政策騙保將承擔怎樣的法律責任？如何筑牢醫保基金的安全防線？近日，最高人民法院披露了4起醫保騙保犯罪案件，曝光“回流藥”黑色產業鏈等騙保手段，展現了司法機關依法全鏈條懲治醫保騙保犯罪、守護群眾“看病錢”“救命錢”的鮮明態度。

　　打掉醫療機構“蛀虫”

　　民營醫院在充實醫療力量，保障人民群眾就醫、購藥方面發揮重要作用。但有的民營醫院及其工作人員為獲取非法利益，採用虛假手段騙取國家醫保基金，嚴重危害醫療保障制度健康持續發展。

　　幾年前，艾某忠在山西大同市出資設立某醫院后，便盤算上了騙保“生意經”。他們到周邊縣區，以各類幌子四處吸引、招攬患者住院，還“動員”本醫院的職工及家屬“住院”。

　　“招攬的對象主要針對病情較輕、有基礎病的老年人。收取少量住院押金后，住院期間的醫保卡由醫院保管。住院者的實際治療費用僅為一兩千元，但醫院通過虛增藥品、檢查項目，將報銷金額提升至醫保報銷上限，以騙取國家醫保基金。”山西省大同市中級人民法院承辦法官鄭翔介紹，該醫院的內科和骨科是騙保的主力科室，其他科室輔助打配合。

　　在案証據顯示，艾某忠等人還採取虛增藥品進價、藥品重復入庫，虛報床位、空挂床等方式和手段大肆提高、虛構住院費用，並通過制作假病歷等方式，達到騙取國家醫保基金的目的。

　　短短兩年間，該醫院虛報金額高達970余萬元，其中700余萬元騙取成功、200余萬元還未撥付。

　　這起典型的醫療機構騙保案，最終難逃法網。經法院審理，認定艾某忠等人構成詐騙罪且數額特別巨大，對主犯艾某忠等六人依法從嚴懲處，判處十年以上重刑，並處50萬元至10萬元不等罰金。

　　在另一起案件中，杜某君作為某定點醫療機構的實際控制人，為非法牟利，採取低價或免費住院治療等方式，吸引大量中老年醫保患者住院治療，提供吃藥、霧化、輸水等基礎醫療服務，並大量開具高利潤抗生素等藥品。

　　為使住院者符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或默許工作人員弄虛作假，修改住院者的血常規檢驗報告等，制作虛假病歷，通過醫保報銷騙取醫保基金390多萬元。最終，杜某君被以詐騙罪判處有期徒刑十二年，並處罰金50萬元。

　　兩起案件暴露出部分醫療機構將“救命錢”視為“唐僧肉”的貪婪本質。“組織者要從重懲處。”最高人民法院刑三庭法官張若瑤表示，《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》進一步強化了對職業騙保人、醫保騙保組織者的打擊力度，在這兩個案例中，起主要作用的被告人均被判處十年以上有期徒刑，彰顯了司法機關對侵蝕醫保基金“根基”的“蛀虫”零容忍的態度，形成了強大震懾。

　　斬斷“回流藥”黑色產業鏈

　　守護醫保基金安全，必須實施全鏈條打擊。

　　近年來，非法收購、銷售醫保騙保購買的藥品違法犯罪形勢十分嚴峻。一些犯罪分子組成犯罪團伙，通過非接觸式手段，倒賣醫保騙保藥品非法牟利。

　　戴某壽便是參與“回流藥”黑色產業鏈的不法分子。在無藥品經營許可証、營業執照等相關資質情況下，戴某壽通過微信聯系上下家收購、銷售“醫保回收藥品”，並租用倉庫作為場地，雇佣他人負責打包、郵寄藥品。

　　經核實，戴某壽將所收購的“醫保回收藥品”銷售給冀某洲、彭某等人，共收款390余萬元。案發后，公安機關扣押藥品數萬盒。

　　根據相關法律規定：明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，應當依照刑法第三百一十二條的規定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。江西省浮梁縣人民法院審理后判處戴某壽有期徒刑六年，並處罰金12萬元。

　　“倒賣醫保騙保藥品，不僅造成醫保基金損失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費，部分變質藥品再次流入銷售環節，危害人民群眾身體健康，成為治理醫保騙保違法犯罪的重要環節。”張若瑤介紹，人民法院對醫保騙保犯罪全鏈條懲治，上挖源頭、下斷通道，斬斷非法利益輸送鏈，壓縮犯罪生存空間，切實維護醫保基金安全和人民群眾醫療保障合法權益。

　　警惕參保人非法轉賣藥品

　　醫保騙保手段層出不窮，除機構系統性造假和下游銷贓外，還包括參保人直接套保等隱蔽方式。

　　最高人民法院發布的一起典型案例給參保人提了醒。為牟取利益，參保人陶某雲從2023年開始，濫用醫保報銷政策，自己本來沒有心腦血管疾病、哮喘、精神病等病史，卻持醫保卡多次到多家醫療機構多開、虛開治療這些疾病的藥品，並將價值22萬多元的藥品低價出售給他人。

　　其間，陶某雲在結識徐某俠后，接受徐某俠授意，持醫保卡在多家醫療機構虛開價值8萬余元的藥品，並以低價賣給徐某俠。

　　根據相關法律法規規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。“參保人利用醫保待遇轉賣藥品牟利，以及教唆、收購此類藥品者，均已觸碰法律紅線。”江蘇省南京市六合區人民法院審理認為，陶某雲、徐某俠均構成詐騙罪，分別判處有期徒刑三年二個月、一年七個月。

　　醫保基金是廣大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負有依法、如實享受醫保待遇，維護醫保基金健康可持續發展的義務。

　　如果參保人個人非法轉賣藥品，會面臨怎樣的法律后果？

　　對此，最高人民法院提示，個人利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫療保障行政部門責令改正﹔造成醫療保障基金損失的，責令退回﹔屬於參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法佔有為目的，實施前述行為，騙取醫療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規定的，以詐騙罪定罪處罰。

　　“人民法院對騙取醫保基金的犯罪分子絕不姑息。”最高人民法院相關負責人表示，下一步，將全力推進打擊整治醫保騙保犯罪工作，堅決維護醫保基金安全。

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　　醫保騙保犯罪的四大特點

　　據最高人民法院刑三庭相關負責人介紹，醫保騙保犯罪主要有以下四個方面特點：

　　一是所涉罪名集中化，主要為詐騙罪。醫保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個常見罪名，其中詐騙罪佔90%以上。

　　二是犯罪主體多元化，參保人員佔比較大。醫保騙保的犯罪主體包括定點醫療機構及其人員、定點零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產企業。其中，參保人員涉案佔比較大。

　　三是犯罪手段多樣化，職業騙保專業化。實踐中，醫保騙保犯罪手段主要有偽造証明材料、虛開費用單據、虛構醫藥服務、分解項目、串換藥品、冒名就醫、購藥及利用享受醫療保障待遇轉賣藥品等，各種犯罪行為相互交織，部分職業騙保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特征明顯。

　　四是犯罪數額巨大，社會危害嚴重。有的醫保騙保犯罪隱蔽性強，持續時間長，涉案金額巨大，造成巨額醫保基金損失，嚴重損害醫療保障制度的健康持續發展。

　　最高人民法院刑三庭相關負責人表示，將始終堅持依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，同時把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環節，綜合運用多種手段，全力追贓挽損，最大程度減少醫療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。

　　（本報記者魏哲哲整理）

　　《 人民日報 》（ 2025年08月31日 07 版）